Nieuw Unicum

MS Impact Profile





De MSIP is een vragenlijst die betrekking heeft op uw welbevinden en klachten. De vragenlijst bevat 43 vragen. Het kost wat tijd om in te vullen, maar aan de hand van uw ingevulde formulier kunnen behandelaars bij Nieuw Unicum sneller een volledig beeld van uw welbevinden en klachten krijgen.
De volgende thema’s komen aan de orde:

  • Communicatie
  • Bewegen
  • Voortbewegen
  • Zelfverzorging
  • Uitscheiding
  • Huishouden
  • Overige lichaamsfuncties
  • Relaties
  • Werk en inkomen
  • Recreëren
  • Ondersteuning

U kunt dit formulier online invullen door kruisjes te zetten bij het antwoord dat het meest aansluit op uw situatie. Als u klaar bent, druk dan op 'verzend', het formulier wordt naar Nieuw Unicum verzonden.

U kunt dit formulier ook printen en met pen invullen en vervolgens terugsturen, naar:
Nieuw Unicum
T.a.v. afdeling MS-verpleegkundigen
Zandvoortselaan 165
2042 XK Zandvoort

Wij willen u er wel op attenderen dat de vragenlijst 20 pagina’s lang is en dat wij daarom adviseren het formulier digitaal in te vullen en per e-mail te versturen.



Algemeen

Communiceren

Bewegen

Voortbewegen

Verzorgen van uzelf

Uitscheiding

Huishouden

Overige lichaamsfuncties

Relaties

Werk en inkomen

Recreëren

Ondersteuning



Dit was de laatste vraag. Dank u voor het invullen. Uw gegevens worden binnen Nieuw Unicum vertrouwelijk behandeld.